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Meningiomas múltiplos,
schwannoma do N. acústico E e ependimoma bulbo-medular na neurofibromatose
tipo 2 |
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| Fem. 51 a.
Paciente portadora de neurofibromatose do tipo 2. Hemiparesia E
progressiva. |
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| As seqüências abaixo,
obtidas em planos sagitais, axiais e coronais, mostram múltiplos
meningiomas localizados bilateralmente em várias regiões da convexidade
cerebral, aderidos à dura-máter, com vários tamanhos e características
semelhantes. A presença de meningiomas múltiplos é uma das características da
neurofibromatose do tipo 2. Esta paciente apresentava também schwannoma do N.
acústico E e ependimoma na transição
bulbo-medular. |
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| CORTES SAGITAIS. T1 com contraste |
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| T1 sem
contraste |
CORTES AXIAIS. T1 com contraste |
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| CORTES CORONAIS. T1 com contraste |
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IMPREGNAÇÃO DOS
MENINGIOMAS POR CONTRASTE. Os meningiomas captam fortemente o
contraste paramagnético, destacando-se do cérebro
adjacente.
INFILTRAÇÃO ÓSSEA E HIPEROSTOSE.
Os meningiomas, por originar-se na aracnóide, estão intimamente
associados à dura máter, a qual freqüentemente invadem. A infiltração óssea
pelos meningiomas pode tanto destruir o osso (lesões líticas) como causar
proliferação óssea reacional (hiperostose). No presente caso, um dos tumores, em
localização frontal D., cresce na díploe, causando espessamento e, em certo
trecho, destruição da tábua interna. A hiperostose aparece como hiposinal em T1
sem contraste. Se há meningioma associado, este se impregna por contraste e
aparece brilhante no T1 com
contraste.
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OSSOS
DA CALOTA CRANIANA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. Na RM, o osso, tecido compacto e calcificado, dá hiposinal (isto é, aparece em preto).
Nos ossos da convexidade, é possível em geral distingüir-se as tábuas externa e
interna como duas linhas de hiposinal, separadas pela díploe. Esta aparece com
hipersinal porque há gordura na medula óssea. Nas suturas entre os ossos do
crânio não há díploe e as tábuas externa e interna estão fundidas. O subcutâneo
do couro cabeludo é a estrutura mais externa, muito brilhante devido à riqueza
em gordura (portanto, em macromoléculas). A dura-máter é vista como uma fina
camada de isosinal acolada à tábua interna, que se impregna em T1 com
contraste. Imagens pesadas em T1, obtidas de outro paciente para servir de
comparação.
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No corte sagital
abaixo, um dos meningiomas cresce na díploe do osso
frontal. A tábua óssea externa está comprimida e afilada em certos trechos.
A tábua óssea interna está espessada (hiperostose), um processo reativo à
presença do tumor. Contudo, apresenta trecho muito adelgaçado, onde quase
desaparece. O tumor apresenta impregnação pelo contraste. Além da lesão no osso
há dois outros tumores extraaxiais parasagitais bem delimitados, homogêneos,
sólidos e impregnados. Uma pequena lesão semelhante é visível na extremidade
anterior do lobo temporal (há portanto, uma
meningiomatose).
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Abaixo, o mesmo
meningioma com infiltração óssea, demonstrado em um corte coronal. A lesão tem áreas mais sólidas e compactas, que aparecem com hiposinal e
podem ser calcificações. Infiltra e dá hiperostose da tábua óssea externa (linha
preta irregular). O tumor cresce no interior da díploe e destrói a tábua óssea
interna, que desapareceu onde está o tumor. Nota-se ainda a cauda dural,
uma região de impregnação da dura que não é considerada infiltração neoplásica,
mas reação à neoplasia.
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| Corte sagital. Vários meningiomas baseados na dura, com base de implantação larga. A
região de ausência de sinal na lesão mais anterior é
calcificação. |
Corte coronal. Múltiplos meningiomas. Notar cauda
dural. |
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CORTES
AXIAIS em FLAIR mostram os meningiomas como lesões
compactas. Na fig à E., as áreas de hiposinal correspondem a calcificações. Na
fig. à D. nota-se o halo de edema na substância branca em torno do tumor
(aparece com forte hipersinal). Na margem anterior é possível observar pequenos
focos de hiposinal, que correspondem a vasos peritumorais (flow
void).
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CORTES
AXIAIS em T2 também mostram os meningiomas como lesões
compactas, relativamente homogêneas, com áreas calcificadas. A lesão maior tem
leve hipersinal em relação ao córtex, indicando ser um pouco mais hidratada que
este. Já a lesão intraóssea é consideravelmente mais hidratada. Em volta da
lesão maior aderida à foice notar o halo de líquor, que indica ser o tumor
extraaxial. Internamente ao líquor há uma fina camada de hiposinal, composta por
vasos. O córtex cerebral é comprimido pelas
lesões.
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CORTES
AXIAIS pela fossa posterior, em T1 sem e com
contraste, mostram pequeno tumor sólido na raíz do nervo VIII E.
Este é um pouco hipointenso em relação ao tecido nervoso, e se impregna
fortemente por contraste. O tumor penetra no canal auditivo interno. Há uma
porção na cisterna do ângulo ponto-cerebelar e uma porção intracanalicular.
Pelas características de imagem, porém, não se pode a rigor diferenciar entre um
schwannoma e um meningioma, por tratar-se de uma lesão pequena e relativamente
homogênea. Na fig à D., que foi propositalmente superexposta, é possível
distinguir os nervos VII (pequena seta amarela) e VIII (pequena seta vermelha)
direitos.
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EPENDIMOMA DA TRANSIÇÃO BULBO-MEDULAR. Na fig. em cima e à E,
corte sagital próximo à linha média. Além dos vários meningiomas
implantados na foice, fossa anterior e tentório (setas amarelas), nota-se na
junção bulbo-medular lesão intraaxial bem delineada e heterogênea. Corresponde
a um ependimoma também visto no corte coronal (fig. em cima e à D.). Nas
figs. embaixo, cortes axiais pesados em T1, sem e com contraste. A lesão é
hipointensa sem contraste. No corte com contraste mostra centro com hiposinal
(área cística ou necrótica) e impregnação
anular.
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Schwannoma do nervo
vestibular D. |
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| Fem. 55 a.
Cefaléia intensa bilateral pulsátil há 15 dias, com vômitos e tonturas. Zumbido
no ouvido há alguns anos. Operada de schwannoma vestibular D, ficou com
paralisia facial
ipsilateral. |
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CORTES AXIAIS, T1 SEM E COM CONTRASTE mostram lesão extraaxial
situada no ângulo ponto-cerebelar D, bem delimitada, heterogênea,
com áreas sólidas e císticas. As áreas sólidas mostram leve hiposinal em relação
ao tecido nervoso adjacente. O tumor comprime e deforma o hemisfério cerebelar,
a ponte e o IV ventrículo. Mostra forte captação de contraste nas áreas sólidas
(fileira inferior).
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CORTES CORONAIS, T1 COM CONTRASTE. O tumor é
heterogêneo, predominantemente sólido (região que capta fortemente contraste),
com uma área arredondada não captante na porção lateral (provavelmente um
cisto). Notar desvio do tronco cerebral, aqueduto e IV ventrículo, causando
hidrocefalia supratentorial.
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CORTES SAGITAIS, T1 SEM E COM
CONTRASTE
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CORTES CORONAIS, T1 COM CONTRASTE, em
detalhe.
Na foto à E, observa-se o tumor na cisterna cerebelo-pontina D, escavando e desviando
a ponte medialmente. Está separado desta por uma fina camada de líquor, que
aparece em hiposinal, demonstrando a situação extraxial da lesão. Lateralmente,
o tumor penetra no canal auditivo interno por cerca de 1 cm., formando uma cauda
afilada. A maior parte da massa é extracanalicular. É importante para a
abordagem cirúrgica saber quanto o tumor penetra no canal. O tumor é geralmente
removido em dois tempos, primeiro a porção extracanalicular e numa segunda etapa
a porção intracanalicular.
Na foto à D,
observa-se o aqueduto de Sylvius e o IV ventrículo desviados pelo
efeito de massa do tumor. A amígdala cerebelar D, do lado da neoplasia, está
parcialmente insinuada no foramen magno, constituindo uma
hérnia.
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CORTES AXIAIS, T1 SEM E COM CONTRASTE, em níveis adjacentes
demonstram boa delimitação e natureza sólido-cística da lesão. O
tumor deforma a ponte e o IV ventrículo, comprimindo o pedúnculo cerebelar médio
e o hemisfério cerebelar direitos. Nas áreas císticas na fig. da E, feita sem
contraste, há níveis que correspondem a líquido mais rico em proteína
sedimentado devido ao decúbito dorsal durante o exame. A fig. da D. demonstra
a forte captação de contraste pelas áreas sólidas do
tumor.
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T2.
Mesmo corte da fig. em cima à D. Aqui, a água livre ou
associada ao tecido manifesta-se com hipersinal. As áreas císticas do tumor, o
líquor nas cisternas e no IV ventrículo estão brilhantes. A porção sólida mostra
regiões com diferentes graus de hidratação, correspondendo a áreas mais densas
(Antoni A) e frouxas (Antoni B), uma feição habitual dos schwannomas. No limite
entre o tumor e o pedúnculo cerebelar médio nota-se uma fina orla de líquor
(linha brilhante), demonstrando a localização extraaxial da neoplasia. A
substância branca do centro branco medular do hemisfério cerebelar D mostra
edema vasogênico. Nota-se o foramen de Luschka E, que dá saída ao líquor no
recesso lateral do IV ventrículo. O do lado D não é visível porque o corte está
oblíquo. O plexo coróideo aparece como pequenas massas isointensas no teto do IV
ventrículo e foramen de Luschka. É importante reconhecê-lo para não confundir
com tumores, como ependimomas.
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Características
de imagem do schwannoma
Excetuando-se os
nervos olfativo e óptico, que são tratos do próprio sistema nervoso central,
todos os outros nervos cranianos e espinais têm raízes compostas em parte
por células de Schwann (como os nervos periféricos), sendo, portanto,
locais potenciais de schwannomas. São mais comuns os schwannomas do nervo
vestíbulo-coclear, o VIII par craniano (90%). De 5-6% podem acometer o N.
trigêmeo (V), vindo em terceiro lugar o N. facial (VII). Outros nervos cranianos
são envolvidos só raramente, exceto se há neurofibromatose do tipo 2.
Schwannomas múltiplos são uma das características desta doença, sendo o
schwannoma bilateral do nervo vestibular considerado
diagnóstico.
TC: Schwannomas são iso- ou hipodensos em relação ao cérebro. Calcificações
ou hemorragias são incomuns. Praticamente todos se reforçam intensamente pelo
contraste iodado. A impregnação pode ser homogênea ou, especialmente em lesões
maiores, pode ser heterogênea devido a degeneração cística, alteração
xantomatosa ou áreas de hipocelularidade (Antoni B) adjacentes a áreas
hipercelulares (Antoni A) ou colágenas. Às vezes se associam a cistos
aracnóideos, por represamento de líquor no local.
RM: O tumor apresenta-se como massa extraaxial, com orla de líquor ou de
vasos, e comprime o tronco e o córtex cerebelar. Nos schwannomas do nervo
vestíbulo-coclear, a porção extracanalicular é tipicamente maior que a
intracanalicular. 75% destes tumores são levemente hipointensos em relação ao
cérebro em cortes pesados em T1 (isto é, são mais hidratados) e o restante é
isointenso. Nas seqüências pesadas em T2 e em DP (densidade de prótons)
apresentam hipersinal de leve a marcante, dependendo da quantidade de água ou
dos focos de degeneração cística. Todos mostram intenso reforço após contraste.
A impregnação é homogênea em 2/3 dos casos, levemente heterogênea em 10% e
fortemente heterogênea com degeneração cística em 22%. Pode haver edema
peritumoral em 30% e cistos aracnóideos associados em 7%. O principal
diagnóstico diferencial é o meningioma do ângulo ponto-cerebelar. Quando é
possível identificar a cauda dural, esta fala a favor deste último, mas o
diagnóstico muitas vezes é difícil. Outras lesões incluem metástases,
hemangiomas e doenças inflamatórias como a
sarcoidose. |
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Schwannoma bilateral do nervo
vestibular
(neurofibromatose tipo 2) |
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....
| Fem. 51 a. Há 16
anos vem apresentando crises convulsivas de difícil controle, do tipo parciais
complexas com automatismos, com generalização secundária. Líquor normal.
Sorologia negativa. Feito exame de imagem, que revelou schwannomas vestibulares
bilaterais
(assintomáticos). |
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CORTES
AXIAIS, T1 COM CONTRASTE mostram lesões bilaterais no
ângulo ponto-cerebelar, captantes, que correspondem a schwannomas do nervo VIII.
A lesão da E é maior, com ponto de estrangulamento que corresponde ao poro
acústico interno. A pequena lesão da D está situada totalmente na cisterna
ponto-cerebelar. No corte da fileira de baixo, mais cranial, é possível
identificar os nervos VII e VIII à D, mas não se visualiza tumor à D,
demonstrando que este é pequeno e situado na porção mais inferior do
nervo.
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| CORTES CORONAIS |
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RADIOGRAFIAS
SIMPLES DE
CRÂNIO |
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A disjunção
das suturas é achado inespecífico de hipertensão intracraniana. O neuroblastoma
tende a dar metástases meníngeas, que dificultam o trânsito liquórico. Isto,
mais o efeito de massa das próprias lesões, é responsável pela
HIC.
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Metástase cerebral de carcinoma
broncogênico
do tipo oat cell |
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| Fem. 59 a. Sem
história
clínica. |
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TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA |
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| Grande lesão
heterogênea, com focos de calcificação, áreas mais sólidas e áreas
de menor densidade, sendo que estas últimas podem representar líquido ou áreas
necróticas. As áreas sólidas e a periferia da lesão se impregnam por contraste.
Há edema perilesional que se estende às cápsulas interna e externa do hemisfério
afetado e à substância branca contralateral. Observa-se grande efeito de massa,
desviando e comprimindo os cornos anteriores dos ventrículos laterais, causando
hérnia de cíngulo e reduzindo os sulcos e cisternas. Discreta
hidrocefalia contralateral (por compressão dos foramens de Monro e/ou do III
ventrículo). |
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| Sem
contraste |
Com
contraste |
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| Dois cortes
tomográficos pelo tórax, com contraste. O da E., no nível das
câmaras cardíacas e do hilo pulmonar, mostra massa bilobulada, central,
heterogênea, com impregnação, no pulmão E. O corte da D. é mais acima, no nível
da veia cava superior, e mostra no mediastino massa heterogênea correspondente a
linfonodomegalia pelo comprometimento
tumoral. |
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Características
de imagem de metástases
Metástases constituem
de 25 a 33% de todas as lesões tumorais cerebrais. 80% são múltiplas. São mais
freqüentes em idosos. Locais comuns são no crânio (na calota, especialmente dos
tumores de pulmão e mama), no parênquima (que é o sítio preferencial,
principalmente na junção entre substância branca e cinzenta), e nas
leptomeninges. Menos habitualmente são vistas na dura-máter e em placas piais ou
subpiais. Raramente, há a encefalite carcinomatosa e a encefalite límbica, esta
última uma doença paraneoplásica.
No crânio, podem-se
observar desde pequenas metástases diplóicas até grandes áreas de destruição
óssea. Metástases ósseas muitas vezes envolvem também a dura-máter. Metástases
leptomeníngeas são menos comuns que as parenquimatosas. O espaço subaracnóideo
pode ser difusamente envolvido, comprometendo principalmente as cisternas
basais.
Tumores de origem de
metástases ao SNC em ordem decrescente: pulmão, mama, melanoma, tumores
gastrointestinais e gênito-urinários.
TC. Sem contraste,
mostram-se como massas iso- ou hiperdensas. Raramente calcificam. Com
contraste, têm reforço sólido ou anular. É característico que apresentem
acentuado edema ao redor.
RM. São hipointensas em
T1 e iso- ou hiperintensas em T2. Reforçam-se moderada a intensamente com
contraste. Em geral apresentam grande edema ao seu redor. Pulmão e mama são
origem comum de metástases císticas ou necróticas. Pode haver hemorragia em
diferentes estágios, sendo mais comuns no melanoma.
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Metástases cerebrais e
cerebelar
de
carcinoma broncogênico |
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| Masc. 34 a.
Neoplasia de pulmão com metástases generalizadas. Começou a apresentar
convulsões. |
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TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA |
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Cortes axiais. No corte mais baixo (o mais da E.),
observa-se volumosa lesão hipodensa e de contorno arredondado no hemisfério
cerebelar D. Na superfície externa da lesão, junto ao rochedo, a borda é mais
irregular. Esta região se impregna de contraste (ver imagem correspondente na
fileira de baixo) e corresponde a tecido neoplásico
sólido.
Nos
cortes pelos hemisférios cerebrais notam-se múltiplas lesões sólidas nodulares,
levemente hiperdensas e que se impregnam. Algumas estão indicadas nas figuras:
corno inferior do ventrículo lateral D, fazendo proeminência para o interior do
ventrículo (1), lobo frontal D (com edema da substância branca logo atrás) (2),
giro supraorbitário E (3), giro do cíngulo E, projetando-se para o ventrículo
(4), região parietal E, córtico-subcortical (5) e córtex mesial de ambos
hemisférios (6). Há ainda outras, menores. No corte mais superior há edema
difuso da substância branca.
Nota-se
também hidrocefalia com sinais de hipertensão liquórica. A
hidrocefalia é notada principalmente pelo alargamento dos cornos inferiores
(temporais) dos ventrículos laterais, normalmente pequenos, e pela dilatação do
III ventrículo. A hipertensão do líquor dentro dos ventrículos é observada
através da permeação liquórica transependimária: a passagem de líquor
através do epêndima torna o contorno ventricular menos nítido na TC, pela
hipodensidade resultante da maior hidratação da região subependimária. (Em
ressonância magnética, o mesmo fenômeno causa hipersinal em T2 ou FLAIR). A
hidrocefalia é devida à compressão do IV ventrículo pela lesão na fossa
posterior. |
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| Sem contraste |
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| Com contraste |
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